A cirurgia plástica é uma especialidade cirúrgica que, dentre as suas inúmeras áreas de formação e atuação, sedimenta-se na cirurgia oncológica e particularmente na oncologia cutânea. Sabemos que o tratamento primário do melanoma é a excisão cirúrgica. A extensão da excisão e, portanto, as dimensões do defeito remanescente, dependem do tamanho e da espessura do tumor.
Desde que as recomendações atuais para margens cirúrgicas tornaram-se mais conservadoras, a grande maioria dos pacientes com melanoma primário pode ser submetida a uma simples excisão fusiforme com fechamento primário. Sempre que possível, o maior eixo da incisão deve ser orientado na direção da drenagem linfática numa tentativa de remover microlesões satélites.
Na avaliação inicial de um paciente com suspeita de ter um melanoma, a biópsia excisional é sempre preferível a uma biópsia incisional, quando isso for exequível. Tendo isso em mente, o desenho da excisão é aquele que permite ao cirurgião fechar o defeito com um mínimo de traumatismo dos tecidos circunjacentes. Se for necessária uma excisão mais ampla, o desenho original deverá facilitar o procedimento secundário. A excisão inclui a retirada em bloco de pele e tecido celular subcutâneo até o plano da fáscia muscular, sem contudo incluí-la. Não existe qualquer prejuízo no controle local da doença ou sobrevida do paciente.
Após a retirada da lesão, retalhos de avanço podem ser criados a partir do descolamento das bordas da incisão de modo a facilitar o fechamento sem tensão. A incisão é aproximada utilizando-se pontos subdérmicos separados com fios absorvíveis. Não devem ser utilizados fios inabsorvíveis negros ou escuros como o nylon, que poderiam levar ao diagnóstico errôneo de uma recidiva tumoral. Já a pele pode ser fechada por pontos simples separados ou por sutura intradérmica dependendo da tensão de fechamento e dos efeitos de movimentação previstos em localizações anatômicas específicas.
Embora a maioria dos defeitos criados por margens de 2cm possam ser fechados por sutura primária ou retalhos cutâneos de avanço, em algumas localizações anatômicas enxertos de pele de espessura parcial ou total podem ser necessários. Como nem sempre os resultados estéticos dos enxertos de pele são considerados satisfatórios tanto pelo cirurgião quanto pelo paciente, procuramos evitar este método sempre que possível. É prudente fornecer ao paciente uma informação adequada da extensão e do aspecto da cicatriz remanescente de modo a aliviar um pouco do impacto psicológico negativo da cirurgia. Todas as tentativas devem ser feitas, quando possível, de modo a utilizar retalhos locais de avanço ou rotação que permitam um fechamento primário em todos os planos.
Na região da cabeça e pescoço, a simetria, assim como o contorno corporal, é de primordial importância. Nas áreas que são esteticamente visíveis, como nariz, pálpebras, região malar e lábios, as incisões em fuso também são úteis, porém, na maioria das vezes, o desenho pode ser feito de modo a colocar as cicatrizes resultantes nas linhas de força da face. Para os tumores que necessitam de uma ressecção extensa e cujo defeito residual contém estruturas vitais expostas, tais como vasos, nervos, osso e dura-máter, ou nos casos para os quais se planeja radioterapia pós-operatória, a reconstrução do defeito requer um tecido vascularizado de boa qualidade. Retalhos fasciocutâneos, retalhos musculocutâneos, e, em alguns casos, retalhos livres microcirúrgicos costumam ser os métodos reconstrutivos preferíveis. Nesses casos é vital a programação adequada da ressecção cirúrgica de modo que os pedículos vasculares dos retalhos planejados sejam preservados sem comprometer a extensão oncológica da ressecção tumoral.
Com o planejamento e desenhos apropriados, o paciente é beneficiado não apenas pela ressecção bem sucedida da lesão mas também pelo resultado estético e funcional superior. O seguimento da região reconstruída também deve ser simples e eficiente para se conseguir um ótimo controle de qualquer recidiva tumoral local. As reconstruções com retalhos múltiplos devem ser evitadas, pois as áreas com risco de recidiva podem deixar de possuir sua orientação anatômica. Portanto, a consideração do seguimento pós-operatório deve estar integrada no plano reconstrutivo global.
Embora todas estas técnicas cirúrgicas possam ser utilizadas em melanomas, na maioria das localizações anatômicas, toda abordagem cirúrgica deve ser individualizada e especializada para dar melhor solução para apresentações clínicas não freqüentes.
